Migren

Kasus:

Seorang pasien wanita (Ny X) umur 30 tahun datang ke dokter praktek dengan keluhan nyeri kepala berdenyut unilateral yang sudah dirasakan sejak kemarin. Nyeri kepala disertai dengan mual, muntah dan sensitif terhadap cahaya. Ny X sering mengalami migren setelah dia menggunakan kontrasepsi hormonal. Oleh dokter Ny X didiagnosis migren dan mendapat resep yang berisi: bodrex migra 3x 1, Bellapheen 3 x 1 dan triptagig 1 x1.

Diskusikan:

1.      Definisi migren?

2.       Bagaimana patofiisologi migren dikaitkan dengan serotonin?

3.      Apa gejala migren? Bagaimana gejala migen dibandingkan vertigo, tension headed, nyeri cluster

4.      Adakah hubungan migren dengan penggunaan kontrasepsi hormonal, makanan tertentu dan penggunaan obat? Jelaskan!

5.       Jelaskan standar terapi migren dibandingkan vertigo, tension headed, nyeri cluster

6.       Apa fungsi dari obat migren yang diberikan dokter? Dan bagaimana mekanisme kerja dari obat tersebut!

7.       Obat-obat apa yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya migren!

Pembahasan.

1.      Definisi migren

Migren adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam.atau sakit kepala kambuhan dengan intensitas sedang sampai berat yang terkait dengan sindrom anatomis, neurologis dan saluran cerna. Penderita biasanya sensitif terhadap cahaya, suara, bahkan bau-bauan. Sakit kepala ini paling sering hanya mengenai satu sisi kepala saja, kadang-kadang berpindah ke sisi sebelahnya, tetapi dapat mengenai kedua sisi kepala sekaligus. Pada migren dengan aura, gejala neurologis lokal yang rumit akan mendahului atau menyertai serangan kepala.

2.      Patofisiologi Migren dikaitkan dengan serotonin

Migren dianggap sebagai hasil dari aktivitas di dalam system trigeminovaskular yang menyebabkan pelepasan neuropeptida vasoaktif sehingga terjadi vasodilatasi, ekstravasasi plasma dural, dan peradangan perivaskular. Patogenesis migren disebabkan oleh ketidakseimbangan aktivitas sel syaraf (neuron) yang mengandung serotonin dan atau jalur noradrenergic di inti (nuclei) batang otak yang mengatur pembuluh darah otak dan persepsi nyeri. Rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi. Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Ketidakseimbangan ini dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah intracranial serta aktivasi system trigeminovaskular.
Serotonin ( 5-hidroksitriptamin, atau 5-HT) merupakan mediator migren yang penting. Obat anti migren akut seperti alkaloid ergot dan turunan triptan merupakan agonis dari subtype reseptor 5-HT I vascular dan neuronal, sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan hambatan pelepasan neuropeptida vasoaktif dan transmisi sinyal nyeri. Obat profilaksis migren menstabilkan neurotransmisi serotonin dan meningkatkan ambang batas nyeri dengan cara antagonism atau mengurangi kerja reseptor 5-HT2, atau dengan cara mengatur pembuangan (discharge ) serotonin neuronal.

3.      Gejala Migren

Bervariasi antar individual maupun antara kejadian migrain pada individual

Ada lima gejala yang dapat diidentifikasi :

·         Prodrome: suatu rangkaian “peringatan” sebelum terjadi serangan

·         meliputi perubahan mood, perubahan perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan ketegangan otot

·         Aura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit kepala

·         Sakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai mual dan

·         muntah, sensitif terhadap cahaya dan suara. Terjadi antara 4 – 72 jam.

·         Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri biasanya akan

·         menghilang dengan tidur

·         Postdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa makan, tidak

·         konsentrasi, kelelahan

Vertigo, Tension headed, dan Nyeri Cluster

a.      vertigo 

Vertigo – berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar – merujuk pada sensasi berputar sehingga meng-ganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.

Gejala- gejala Vertigo :

1.      Vertigo dapat terjadi tiba-tiba dan berlangsung sebentar, tapi dapat pula terjadi selama beberapa hari

2.      Penderita vertigo berat bisa jadi tak dapat bangun dari tempat tidur dan hal ini akan mempengaruhi aktivitasnya sehari-hari

3.      Tempat berpijak terasa berputar atau bergerak-gerak

4.      Mual muntah(motion sickness), sulit berdiri atau berjalan, sensasi kepala terasa ringan dan tak dapat memfokuskan pandangan.

b.      Tension headed

 Adalah sakit kepala yang terasa seperti tekanan atau ketegangan di dalam dan sekitar kepala.

Gejala-gejala :

1.      Rasa menekan/berat yang berlokasi di kedua belah sisi kepala

2.      Sakit dengan intensitas ringan sampai sedang

3.      Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin

4.      Tidak mual atau muntah

5.      Mungkin sensitif terhadap cahaya atau suara, tapi tidak keduanya

6.       Disebut chronic tension-type headache jika seseorang menderita sakit kepala dengan frekuensi rata-rata 15 hari dalam sebulan (atau 180 hari dalam setahun) selama 6 bulan, dan memiliki tanda-tanda seperti episodic tension-type headache.

7.      Selain itu, pasien tidak menderita gangguan penyakit lain seperti diperlihatkan dengan uji fisik maupun neurologis

c.       Cluster Headache

adalah nyeri yang bersifat unilateral, nyeri disekitar mata, sifatnya lebih parah dari berdenyut dan konstan.

Gejala-gajala :

1.      wajah kemerahan secara unilateral (sebelah sisi), keluar air mata, hidung berair

2.      CH sering muncul pada tahun ketiga puluh seorang pria Pria : wanita = 5:1

3.      Nyeri pada cH bersifat unilateral, nyeri disekitar mata, sifatnya lebih parah dari berdenyut dan konstan.

4.      Gejala lain yang menyertai adalah mual,muntah, fonofobia (sensitif terhadap suara) dan fotofobia (sensitif

5.      Berlangsung 15 menit- 3 jam

6.      CH dapat bersifat episodic dan kronic dengan durasi antara 2 minggu sampai 3 bulan. Penyebab CH adalah pendarahan di kepala, tumor, infeksi dan TD tinggi yang tidak

terkontrol.

4.      Adakah hubungan migren dengan penggunaan kontrasepsi hormonal, penggunaan makanan tertentu dan penggunaan obat ?

Ada, kontrasepsi hormonal biasanya berisi hormon estrogen dan progesterone. Perubahan hormone yang tidak teratur tersebut pada beberapa wanita akan menyebabkan migrain. Salah satu efek samping yang mungkin timbul pada pemakaian kontrasepsi hormonal adalah sakit kepala hebat ( migraine ). Hormon estrogen tersebut yang dapat menyebabkan atau menimbulkan migraine. Konsumsi pil KB akan memacu turunnya estrogen secara mendadak pada saat mulainya siklus menstruasi. Hal inilah yang menerangkan mengapa pemakaian pil KB akan memperparah serangan migraine. Sebagian besar penderita migraine akan mengalami perbaikan gejala pada saat menopause. Makanan yang mengandung bahan-bahan seperti alcohol, kafein, coklat sulfit pada udang, monosodium glutamate,sakarin atau aspartame merupakan factor pencetus migren. Begitu pula penggunaan obat-obat analgesic, dekongestan secara berlebihan, simetidin, reserpin, dan indometasin dapat menyebabkan migren.

5.      Standar terapi migren dibandingkan vertigo, tension headed, dan nyeri cluster

a.      Migren

Terapi Profilaksis

·         menghindari pemicu

·         menggunakan obat profilaksis secara teratur

Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas sistem syaraf

Contoh Obat-obat untuk terapi profilaksis

1.    Beta bloker : Merupakan drug of choice untuk prevensi migrain

Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol

2.    Antidepresan trisiklik

Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia prostat

3.     Metisergid : Mrpk senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2

4.    Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi pada 80% penderita migrain

5.    NSAIDs

 Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif, Tidak disarankan penggunaan jangka panjang karena dpt menyebabkan gangguan GI

6.     Verapamil : Merupakan terapi lini kedua atau ketiga

7.    Topiramat : Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

Terapi abortif

·         menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau vasokonstriktor

misalnya :

1.      Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol

2.      NSAIDs : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan pelepasan 5-HT

Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamin

3.      Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak

4.      Golongan triptan

·         Agonis reseptor 5-HT1D 􀃆 menyebabkan vasokonstriksi

·         Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat

·         Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral

5.      Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor 5-HT1 presinaptik

6.      Metoklopramid

·         Digunakan untuk mencegah mual muntah

·         Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam

7.      Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi

8.      Analgesik opiat , Contoh : butorphanol

b.      Tension headed

Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri

Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache. terapi tanpa obat meliputi konseling dan usaha meyakinkan serta pengelolaan stres, pelatihan relasasi, atau berbagai terapi fisik (misal:kompres panas atau dingin, ultrasound, rangsangan saraf denga listrik, pemijatan, akupuntur)

c.       Vertigo

Obat untuk mengurangi vertigo yang ringan adalah meklizin, dimenhidrinat, perfenazin dan skopolamin. Skopolamin terutama berfungsi untuk mencegah motion sickness, yang terdapat dalam bentuk plester kulit dengan lama kerja selama beberapa hari. Semua obat di atas bisa menyebabkan kantuk, terutama pada usia lanjut. Skopolamin dalam bentuk plester menimbulkan efek kantuk yang paling sedikit.

d.      Cluster headache

Khusus untuk migrain dan sakit kepala klaster, jika pereda nyeri saja tidak cukup dan nyerinya sangat mengganggu, memang diperlukan obat lain yang bisa mengkontraksi pembuluh darah sekitar kepala. Jenis obatnya adalah ergotamin dan golongan triptan (sumatriptan), yang bisa dijumpai dalam beberapa nama paten. Tetapi obat-obat ini harus diperoleh dengan resep dokter. Jika kejadiannya cukup sering, misalnya sampai 2-3 kali sebulan, mungkin perlu menggunakan obat untuk pencegahan migrain yang akan membantu mengontrol aliran darah dan aktivitas sistem saraf. Obat untuk pencegahan migrain antara lain adalah golongan beta bloker (propanolol, atenolol), antidepresan trisiklik (spt: amitriptilin, imipramin, dll). Namun obat-obat ini harus diperoleh dengan resep dokter.

6.      fungsi dari obat migren yang diberikan dokter dan mekanisme kerja dari obat tersebut!

a. Bodrex migra (parasetamol, propifenazon, kafein )

Fungsinya sebagai analgetik-antipiretik yang membantu mengurangi sakit kepala migraine. Kombinasi antara asetaminofen dengan propifenazon atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandi dihambat.

b.  Bellapheen (Belladona, ergotamine, fenobarbital)

Belladonna adalah campuran alami yang menghasilkan banyak efek dalam tubuh Ini mengurangi kejang dalam perut dan usus, kandung kemih, dan bilier (hati) system. Belladonna juga mengurangi sekresi banyak organ yang membantu mengontrol kondisi seperti asam lambung berlebih. Ergotamin mempersempit pembuluh darah yang terlibat dalam sirkulasi ke kepala. Ergotamin juga dapat mengubah pola aliran darah yang terlibat dalam sakit kepala vaskular, seperti migrain. Mekanisme kerjanya yaitu menstimulasi maupun memblokir reseptor alfa-adrenergik dan serotoninerg. Fenobarbital adalah obat tidur yang mengurangi aktivitas otak dan sistem syaraf. Kombinasi belladonna, Ergotamin, dan fenobarbital digunakan untuk mengobati gejala-gejala menopause termasuk hot flashes, berkeringat, detak jantung meningkat, pusing, gelisah, sakit kepala, kecemasan, dan kesulitan tidur.

c. Tritagig (sumtriptan suksinat)
Golongan triptan termasuk sumatriptan adalah agonis reseptor serotonin merupakan terapi dini pertama untuk pasien dengan migren sedang sampai berat atau sebagai terapi darurat jika obat lain yang tidak spesifik. Obat ini adalah agonis selektif di reseptor 5HT1b dan 5HT1d. Penyembuhan sakit kepala migren hasil dari :

·         Vasokontriksi dari pembuluh darah intrakanial melalui stimulasi pada reseptor 5HT1b vaskuler.

·         Hambatan penghantaran sinyal nyeri di dalam batang otak melalui stimulasi reseptor 5HT1d.

·         Inhibisi pelepasan neuropeptida yang bersfat vasoaktif dari syaraf trigeminalperivaskular melalui stimulasi reseptor 5-HT presinapsis.

7.      Obat-obat yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya migren!
Terapi pencegahan juga dapat diberikan secara berselang jika sakit kepala terjadi dengan pola yang dapat diperkirakan (misal migren yang dipicu oleh olahraga atau menstruasi). Migraine dapat dicegah dengan obat, Obat untuk mencegah migraine mungkin sangat membantu jika sakit kepala migraine yang terjadi lebih dari 2 kali dalam satu bulan atau jika sakit kepala migraine mengganggu aktifitas atau pekerjaan anda. Beberapa contoh obat yang digunakan untuk mencegah migraine antara lain propranolol (inderal), timolol (blocadren), divalproex (depakote) dan beberapa antidepressant / obat anti depresi). Hal lain yang dapat anda lakukan untuk mencegah migraine : Cobalah untuk menghindari makanan-makanan atau hal-hal yang sepertinya menjadi penyebab migraine bagi anda. Cukup istirahat dan minum cukup banyak cairan. Cobalah untuk tenang dan kurangi stress atau tekanan dalam hidup anda.